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先心病重度肺高压、艾森曼格综合症患者吸入一氧化氮(NO)治疗

更新时间:2014-3-14 21:10:31
先心病重度肺高压患者术后控制肺动脉压改善右心功能,一直是临床医师致力解决的问题之一。吸入低浓度一氧化氮气体(NO)可选择性松弛肺血管平滑肌,但在肺血管出现组织学改变者,吸入NO后效果如何尚未见报道。本院收治两例先心病合并重度肺高压艾森曼格综合症患者,应患者及其家属要求进行手术,术后吸入低浓度NO气体治疗,现报告如下。
资料与方法:
病例1:男性,11岁,26kg,室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭合并重度肺高压艾森曼格综合症。
病例2:男性,28岁,49.5kg,室间隔缺损合并重度肺高压艾森曼格综合症。大剂量芬太尼麻醉体外循环(CPB)下手术修补,CPB前取右肺中叶组织病理检查。术后静脉输注多巴分丁胺5μg/kg/min和硝普钠2μg/kg/min。
血流动力学监测:术中分别经左侧桡动脉和右侧颈内静脉置入动脉测压管和Swan-Ganz导管,术后经X-线片证实Swan-Ganz导管位置良好。以HP Model 64S监测仪监测心电、脉搏氧饱和度(SpO2)、动脉压(ABP)、肺动脉压(PAP)和心排血量(CO)的测定。以AVL-912型血氧仪进行血气分析和高铁血红蛋白(MetHb)测定。
NO气体吸入和监测:800ppm的NO气体(广州市谱源气体)储存在特制钢瓶内,减压后经空氧混合器与空气混合后,与呼吸机(BEAR1000)空氧混合器空气入口相连进入呼吸环路。以YY-1型氮氧化物浓度监测仪(北京)和MODEL DOM-2测氧仪(上海),在呼吸回路吸气枝紧邻气管插管处监测吸入气NO、二氧化氮(NO2)和氧浓度。
结果:
病例1:术后当天PAP82/71(76)mmHg,ABP96/48(64)mmHg,PVR高达1641DS/cm5;吸入5ppmNO后PAP收缩压(S)、舒张压(D)和平均压(M)分别降低了20.7%、32.4%和27.6%,PVR降低了24.4%;术后第一天吸入20ppmNO后PAP(S,D,M)分别降低了33.3%、20%和40%,PVR降低了45.1%;第二天PAP(S,D,M)分别降低了5.1%、20%和9.8%,PVR降低了15.3%(表1)。吸入NO后ABP无明显改变,CO稍有增加,SpO2和SaO2均增加约10%左右。光镜下病理检查可见肺多支细小动脉中层增厚,细动脉肌型化;一支肺小动脉内膜细胞增厚、纤维化闭塞呈丛状改变;未见坏死、炎症及血栓。由于活检致肺内出血术后PAP和PVR逐渐增高,第3天死于肺高压危象肺内出血窒息。
病例2:术后当天吸入20ppmNO后PVR降低了17.9%,PAP(S,D,M)分别降低了14.8%、14.8%和12.5%,但PAP仍高于ABP;术后第一天吸入NO后PVR降低了37.6%,PAP(S,D,M)分别降低了20%、29.9%和30%,PAP低于ABP;术后第三天PVR降低了24.5%,PAP(S,D,M)分别降低了13.6%、11.7%和14.1%(表2)。光镜下病理检查可见肺动脉密度减少,中层中度增厚,细动脉肥厚不明显;多数(超过半数)肺小动脉被纤维化团块填塞,未见新鲜血栓。术后PAP均高于ABP,PVR由术后当天1037DS/cm5逐渐增加到第二天的2007DS/cm5,术后第6天死于肺高压危象。
吸入NO治疗中MetHb浓度均低于为0.5%,NO2浓度均低于5ppm。
讨论:
吸入低浓度NO气体用于治疗心脏病围术期肺高压等临床报道愈来愈多,NO气体对肺血管表现出很好选择性为肺高压治疗带来了希望。左向右分流性先心病常合并肺动脉高压患者,疾病早期多为肺血流增多所致动力型,随病程发展肺血管内膜和肌层逐渐出现组织学改变成为不可逆的器质型。
病例1病史较短病理检查细小动脉中层增厚,细动脉肌型化;病例2病史较长肺动脉密度减少,多数肺小动脉被纤维化团块填塞,两者肺血管改变均较重尤以病例2明显。病例1术后吸入5ppm和20ppmNO后PAP和PVR仍明显降低,PVR降低幅度最高达45%。病例2术后PAPD和PAPM均高于动脉压,脱离CPB困难,吸入20ppmNO后顺利脱离CPB(资料未给出);术后吸入20ppmNO后,PVR降低幅度最大达37%。肺高压术后气道分泌物较多,吸痰刺激常导致PAP和PVR急剧增高而SpO2急剧降低。病例1和2吸入NO气体后吸痰可明显减缓PAP、PVR和SpO2剧变(数据未列出)。NO随吸入气进入肺泡作用于通气良好肺段血管,可改善通气/血流比率促进肺血氧合。病例1吸入NO可将SaO2由87%提高至99%幅度达12%,病例2吸入NO后SaO2改变不明显。表明闭塞性肺血管改变不明显的重度肺动脉高压患者,吸入低浓度NO气体仍可改善肺血氧合提高SaO2。
  心血管病围术期吸入低浓度NO治疗,国外报道多见于中度肺高压且无肺组织病理活检。类似病例1和2肺动脉平均压超过动脉平均压、肺小动脉中层增厚及小动脉纤维化闭塞者,吸入低浓度NO气体治疗国内外未见报道。病例1和2术后两天内每天间断反复吸入NO均可不同程度降低PAP和PVR,SaO2、CO和ABP有不同程度增加,起到预防和减缓发生肺高压危象的作用。我们考虑可能与肺组织活检局限性、肺部血管组织病理改变不均和(或)NO确能扩张病变肺血管等因素有关。但长期吸入NO治疗的效应和毒性有待进一步研究。
N  O气体本身毒性较低,但氧化产物NO2毒性较强,临床使用NO气体治疗时必须持续监测FiO2、NO和NO2浓度。NO和血红蛋白结合形成MetHb,对MetHb还原酶缺乏者有MetHb增高的危险。病例1和2术后连续3天吸入20ppmNO气体治疗,每天至少持续吸入2小时,NO2浓度低于5ppm,MetHb浓度低于0.5%。
  综上所述,本组重度肺动脉高压肺血管出现闭塞性改变患者,吸入低浓度NO气体仍可有效降低PVR、改善肺血氧合提高SaO2并预防和延缓发生肺高压危象。
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